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Luis Rojas, Ing, MSc, MBA - In Noticias
En el momento que vive actualmente el país y específicamente el sistema de salud, debatiendo una posible reforma al sistema de salud, la cual tiene una fuerte apuesta por la atención primaria, es importante hacer una revisión sobre el funcionamiento actual de los prestadores tanto públicos como privados que actualmente desarrollan este rol, así como de las oportunidades que tiene una eventual reforma al sistema.
En primer lugar vale la pena mencionar que en Colombia, la atención primaria está dividida en los alcances desde lo colectivo y lo individual, las entidades territoriales (ET)tienen a su cargo la gestión de los determinantes en salud, desde lo promocional y preventivo hasta la intervención y gestión de riesgos colectivos, mientras que las EPS tiene la responsabilidad de la gestión del riesgo individual en todas las fases de la atención.
Las entidades territoriales tienen entonces a su cargo la gestión de las intervenciones poblacionales y de las colectivas, las primeras, deberían enfocarse en lo estructural y solucionar problemas que afectan a toda la población y sus soluciones por supuesto la benefician en la misma magnitud, esto es, la construcción de un sistema de acueducto y alcantarillado, una ciclovía o parques biosaludables. En lo colectivo, las ET reciben unos recursos para un conjunto de actividades denominado, el Plan de Intervenciones Colectivas, que busca identificar o intervenir de manera temprana unos riesgos en comunidades específicas, y para la ejecución de dicho plan, existe una prelación en la norma de contratación para los prestadores públicos.
Por otro lado, las EPS reciben un monto único de recursos para gestionar todas las fases de la atención, sin que exista un monto específico para las atenciones del nivel primario o del complementario, es potestad de cada una, definir los recursos que se destinarán a las actividades de cada nivel, lo que implica una gran variabilidad en la destinación, que puede ir del 20%-50% dependiendo de cada entidad, y que indudablemente se ve impactado por la presencia de morbilidad incluyendo condiciones crónicas, de alto costo, complicaciones y secuelas que su población presente. Lo anterior implica que la articulación y coordinación de estas acciones puede ser compleja, como ha resultado en algunos territorios, llevando a que existan coberturas no óptimas de las atenciones necesarias para garantizar la promoción de la salud, prevención de la enfermedad, detección temprana y diagnóstico, a un escaso o débil seguimiento nominal de la población, y a una ruptura entre los riesgos poblacionales y colectivos, incluyendo aquellos relacionados con los entornos y los individuales, que se ven impactados por la presencia de múltiples determinantes.
Optimizar lo que ya existe
Algunos factores para resaltar del funcionamiento actual de la atención primaria, es que permite optimizar el uso de los recursos cuando el mismo prestador realiza la ejecución de lo individual y lo colectivo, al realizar un abordaje conjunto de las poblaciones con intervenciones que impactan al entorno y a las comunidades y la posibilidad de identificar y ejecutar intervenciones a nivel individual, en el mismo momento y con recursos aditivos, permiten una sinergia. Esto implicaría revisar la opción de extender la ejecución de las intervenciones colectivas a prestadores privados con un territorio o población asignada.
Por otro lado, la asignación de un monto por usuario a un responsable de la gestión y la garantía de la atención, permite que exista un interés por gestionar las atenciones más costoefectivas, que en el nivel primario específicamente pueden tener retorno en el corto, mediano y largo plazo por prevención de riesgos o condiciones que requerirían un gasto en salud en un periodo finito o no determinado de tiempo, así como la posibilidad de impactar la porción de carga de enfermedad que es consecuencia de riesgos atribuibles. Fraccionar los recursos entre diversos responsables tendría el riesgo de no incentivar los resultados en lo primario e incrementar el costo en los niveles de atención de mayor complejidad por falta de gestión de aquellas condiciones cuya atención sobrepasa un nivel primario, y que no impactarían la operación de los prestadores en este nivel.
Mejorar lo que no funciona
Tradicionalmente la atención en la baja complejidad se ha contratado a través de modalidad de capitación, incluyendo las atenciones relacionadas con la promoción de la salud y prevención de la enfermedad, hoy conocidas como promoción y mantenimiento de la salud, la atención de gestantes, pacientes con condiciones precursoras (HTA y DM) y de la morbilidad, lo que ha llevado a que no existan incentivos en los prestadores para la detección temprana de condiciones crónicas, dado que el monto asignado de recursos es el mismo, y la atención de estas en estadios avanzados excede al prestador primario y por lo tanto, no impacta su operación. Por otro lado, son pocas las entidades que al momento de la contratación de estas atenciones incluyen incentivos por resultados, tampoco se ha reglamentado desde el orden nacional el mecanismo de incentivos a IPS, con lo cual, no hay un estímulo real para mejorar en indicadores de proceso y de impacto en estas poblaciones. Es importante avanzar hacia modalidades de pago prospectivas pero que incentiven la gestión, tales como los pagos fijos y variables, paquetes específicos para población con condiciones crónicas o primas de éxito por captación de personas con diagnósticos específicos u obtención de metas pactadas.
En este sentido la reforma habla de un pago fijo y variable a los CAPS según resultados en salud, la reglamentación de este apartado del proyecto de ley en caso de aprobarse, será fundamental para avanzar en el camino hacia el logro de resultados, un mecanismo de incentivos con un exceso de mediciones, indicadores redundantes y estáticos y poco estímulo a la competencia, podría resultar más perjudicial que lo actualmente existente. Por otro lado, otra gran debilidad es el sistema de información que afecta tanto a públicos como privados, especialmente a los primeros en algunos territorios y que impide un seguimiento adecuado de la población a cargo, una parametrizaición o uso inadecuado lleva a una mala calidad de los datos, y la inexistencia misma de un sistema de información en línea, impacta la oportunidad y nivel de la gestión que se puede hacer frente a una población asignada. Existe un planteamiento sobre un sistema de información único, pero los retos son enormes, temas de conectividad de interoperabilidad y de abarcar todas las dimensiones requeridas para la prestación como aspectos administrativos, financieros, de facturación, inventarios, registros clínicos, identificación de riesgos, alertas entre otros, son retos que requieren gran inversión de recursos económicos, talento humano y tiempo para que se haga realidad la disponibilidad de datos en tiempo real y fidedignos que en el futuro permitan planes de cuidado a la medida, involucrando inteligencia artificial, modelos predictivos y demás.